全一項

苗北藝文中心舞台木地板修繕工程

1

式

總標價 新台幣     佰     拾     萬     仟     佰     拾     元整（大寫，含稅）

項次

聲明事項

是(打Ｖ)

否(打Ｖ)

一

本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為簽約廠商，合法履行契約。

二

本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第33條之情形。

三

本廠商或負責人與招標機關之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人或團體之負責人，有採購法第15條第4項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或姻親，或同財共居親屬之利益之情形。

四

本廠商是採購法第38條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。

五

本廠商之負責人或合夥人是採購法第39條第2項所稱同時為規劃、設計、施工或供應廠商之負責人或合夥人。

六

本廠商是採購法第39條第3項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時為關係企業或同一其他廠商之關係企業。

七

本採購案如係以選擇性招標或限制性招標辦理，或係以公開招標辦理但投標廠商未達3家之情形，本廠商之得標價款會有採購法第59條第1項所稱高於本廠商於同樣市場條件之相同工程、財物或勞務之最低價格之情形。

八

本廠商已有或將有採購法第59條第2項所稱支付他人佣金、比例金、仲介費、後謝金或其他利益為條件，促成採購契約之簽訂之情形。

九

本廠商、共同投標廠商或分包廠商是採購法第103條第1項及採購法施行細則第38條第1項所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商之廠商。【投標廠商應於投標當日遞送投標文件前至工程會網站web.pcc.gov.tw查詢自己(包括總公司及各分公司)、共同投標廠商、分包廠商是否為採購法第103條第1項之拒絕往來廠商】

十

本廠商就本採購案，係屬公職人員利益衝突迴避法第2條及第3條所稱公職人員或其關係人，涉及違反公職人員利益衝突迴避法第9條『公職人員或其關係人，不得與公職人員服務之機關或受其監督之機關為買賣、租賃、承攬等交易行為』。【公職人員利益衝突迴避法第15條規定處該交易行為金額1倍至3倍之罰鍰】

十一

本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企業認定標準之中小企業。（該認定標準第2條摘要如下：一、製造業、營造業、礦業及土石採取業實收資本額在新臺幣8,000萬元以下或經常僱用員工數未滿200人者。二、除前款規定外之其他行業前一年營業額在新臺幣1億元以下或經常僱用員工數未滿100人者。）

(答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，可自備附件填寫)

項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴  金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴

項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴  金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴

合計金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴

十二

本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾100人。

(答「是」者，請填目前總人數計╴╴╴╴人；其中屬於身心障礙人士計╴╴╴╴人，原住民計╴╴╴人。)

附

註

1.第一項至第十項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明書內容有誤者，不得作為決標對象。

2.第十一項至第十二項未填者，機關得洽廠商澄清。

3.本聲明書填妥後附於投標文件遞送。

投標廠商名稱：

投標廠商章及負責人章：

日期：