申請日期：中 華 民 國    年    月     日

編號：    （    ）字第              號

申請證明產品項目：□環球石膏板　 □Nichiha  

申請證明份數：一式    3      份

申請證明類別：□出廠/銷售 證明 □耐燃一級(□7mm壓花□7mm貼皮) □綠建材

防火時效： □分間牆 □外牆 隔音認可：□隔音認可牆 □其他：                  □附圖      張               

案件名稱

使用單位名稱

(業主)

註：申請『7mm耐燃一級、防火時效』者此欄必填，若此欄位空白，承辦人則參照『案件名稱』套印相同內容。

裝修電話

案件維修狀況(請勾選)

□ 新建工程　□ 裝修工程

裝修地址

規   格

數   量

入庫日期(料商)

施工日期

年  月   日～   年  月  日

□ 顯示於證明書上

施工單位

公司戶- 統一編號：

個人戶- 身份證字號：

施工單位地址

施工單位電話

加 註

注意事項

1. 申請表傳真後，請通知承辦人。
2. 應檢附文件：

    （1）出廠/銷售證明--證明申請表。（2）材質證明--證明申請表。

    （3）防火時效--證明申請表、平面圖-請於施工位置加繪粗線及用印。

【收到此證明文件有問題時,請於郵件投遞成功日隔日起算2個工作天內由申請者向本公司反應,逾期不受理】

申請人：

地址：

電話：